A seguito della pubblicazione del rapporto intermedio della Cass Review of gender identity services for children and young people in England nel marzo 2022, NHS England ha ora emesso una specifica di servizio provvisorio per i servizi di “Fase 1” in attesa dell’istituzione di nuovi servizi regionali in Inghilterra.
WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH hanno riserve importanti su questa specifica di servizio provvisoria.
Molte persone sapranno che la Gran Bretagna sta subendo degli attacchi molto gravi da parte dei gruppi conservatori che vogliono negare l’accesso ai trattamenti e alla salute alle giovani persone transgender. Sono state sotto attacco le stesse associazioni e gli attivisti e le attiviste che si occupano dei diritti delle persone transgender e delle loro famiglie. L’organizzazione mondiale per la salute transgender insieme alle organizzazioni locali nei vari continenti hanno redatto questa dettagliata risposta per smontare le inconsistenti affermazioni presenti nella relazione che ha seguito la Cass Review.
25 Novembre 2022
Il documento non afferma che la diversità di genere è un aspetto normale e salutare della diversità umana (Coleman et al., 2022) e che molte persone transgender sperimentano incongruenze di genere fin dall’infanzia o dall’adolescenza (James et al., 2016). Le persone transgender e di genere diverso (TGD) hanno il diritto umano di accedere al più alto standard raggiungibile di assistenza sanitaria, comprese le cure che affermano il genere (Organizzazione mondiale della sanità, 2017; Yogyakarta Principles.org., 2007). WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH temono che, piuttosto che enfatizzare l’importanza di un accesso equo al supporto e alle cure necessarie dal punto di vista medico per bambini, adolescenti e giovani adulti che soffrono di incongruenza di genere, le specifiche del servizio sembrino progettate per frapporre inutili barriere sulla loro strada. Inoltre, affermiamo che quando il trattamento medico di affermazione di genere viene fornito attraverso un processo di valutazione e trattamento multidisciplinare standardizzato, il consenso informato completo e un monitoraggio continuo e supporto psicosociale, il tasso di rinuncia e pentimento rispetto al trattamento medico i affermazione di genere iniziato nell’adolescenza è stato osservato essere molto basso e i benefici del trattamento nell’adolescenza sono potenzialmente maggiori dei benefici del trattamento di affermazione del genere iniziato in età adulta (Coleman et al., 2022). Pertanto, i danni associati all’ostruzione o al ritardo dell’accesso al trattamento desiderato e indicato per la maggioranza, appaiono maggiori dei rischi di pentimento per pochi (Coleman et al., 2022), quando le persone transgender e cisgender sono correttamente considerate alla pari .
Il documento fa ipotesi su bambini e adolescenti transgender che sono obsolete e false, che poi costituiscono la base di interventi dannosi. Tra questi c’è l’ipotesi che l’incongruenza di genere sia transitoria nei bambini in età prepuberale. Questo documento cita in modo selettivo e ignora prove più recenti sulla persistenza dell’incongruenza di genere nei bambini (Olson et al., 2022). Molti studi precedenti riguardanti la stabilità dell’identità di genere hanno coinvolto bambini che non presentavano incongruenza di genere o disforia di genere, ma piuttosto avevano un’espressione di genere culturalmente non conforme. I risultati di questi studi precedenti dovrebbero essere applicati con attenzione solo ai bambini e ai giovani che si presentano alle cliniche per l’identità di genere in cerca di un trattamento che affermi il genere: potrebbe trattarsi di una popolazione diversa (Temple Newhook et al., 2018). Il documento fa anche affermazioni non supportate sull’influenza dei fattori familiari, sociali e di salute mentale sulla formazione dell’identità di genere. WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH credono che i bambini e i giovani possano avere libero arbitrio e possano esprimere la loro identità di genere, e che la migliore linea d’azione sia lavorare in collaborazione con il bambino o il giovane e la famiglia per sostenere la persona TGD (Coleman et al., 2022).
Il documento evidenzia che ci sono stati circa 5000 persone mandate al NHS GIDS nel 2021/2022, un aumento rispetto agli anni precedenti. Si afferma che attualmente 8,7 giovani per 100.000 abitanti sono state consigliate di rivolgersi al NHS GID. Queste cifre non sono contestualizzate. Le persone inviate al GIDS vanno dai 3 ai 17 anni. Ci sono 10.752.647 giovani di età compresa tra i 3 e i 17 anni in Inghilterra e Galles, che rappresentano il 18% della popolazione totale (Office of National Statistics, 2021). Quindi, quelle inviate al GIDS sono 8,7 giovani ogni 18.000 abitanti della stessa età. Questo è un tasso dello 0,048% di questa popolazione, o meno di 5 giovani su 10.000. Le stime sulla popolazione della percentuale di persone transgender vanno dallo 0,3% allo 0,5% negli adulti e dall’1,2% al 2,7% negli adolescenti (Coleman et al., 2022). Quindi, queste persone inviate al GIDS rappresentano una piccolissima frazione della popolazione totale dei giovani, e solo una piccola parte di coloro che si autoidentificano come transgender. È probabile che questa percentuale sia costituita da quei giovani che presentano la più grave incongruenza di genere. WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH raccomandano vivamente di progettare servizi che accolgano le persone in maniera appropriata, fornendo un accesso rapido alla valutazione di esperti e al trattamento ove appropriato (Coleman et al., 2022).
Il documento sottolinea le aspettative della famiglia e del genitore/tutore circa l’incongruenza di genere del bambino/ragazzo. La posizione di WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH è che mentre è importante per gli operatori sanitari lavorare in modo inclusivo con la famiglia e il genitore/tutore per assistere i bambini e i giovani nel loro viaggio di genere, i bisogni del bambino/giovane devono essere fondamentali (Coleman et al., 2022). L’accettazione e il sostegno della famiglia sono essenziali per il benessere (Pariseau et al., 2019; Russell et al., 2018; Simons et al., 2013).
Questo documento sembra classificare il trattamento in base alla capacità del bambino o del giovane di dimostrare la gravità della propria disforia di genere. C’è un riferimento alla “chiarezza, persistenza e coerenza dell’incongruenza di genere…”. WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH credono che ogni persona abbia un “viaggio di genere” unico. Ci possono essere molte ragioni per cui bambini e giovani possono avere difficoltà a esprimere o comprendere la propria incongruenza di genere. WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH ritengono che tutta l’assistenza sanitaria dovrebbe essere incentrata sul paziente e adattata individualmente (Coleman et al., 2022).
Questo documento scoraggia la transizione sociale nei bambini in età prepuberale. Questo nonostante recenti prove indichino risultati positivi per la salute mentale e il benessere sociale nei bambini a cui è consentito passare socialmente in ambienti di supporto prima della pubertà (Durwood et al., 2017; Gibson et al., 2021). Il documento fa riferimento ai cosiddetti “rischi di una transizione di genere inappropriata”, ma non nomina tali rischi né fornisce un riferimento per questa affermazione. C’è una sezione con i criteri per supportare la transizione sociale negli adolescenti; questo sembra suggerire che gli adolescenti saranno supportati nella transizione sociale solo se soddisfano i criteri fissati dal servizio. Ciò rappresenta un grado inconcepibile di intrusione medica e statale nel processo decisionale personale e familiare su semplici questioni quotidiane come l’abbigliamento, il nome, i pronomi e le disposizioni scolastiche. In definitiva, la transizione sociale in pratica è una decisione personale e familiare, guidata dal giovane, e non dovrebbe richiedere il permesso medico. WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH non supportano un approccio di gatekeeping alla transizione sociale (Coleman et al., 2022).
Questo documento limita fortemente l’accesso alla soppressione della pubertà consentendo il trattamento solo nel contesto di un protocollo di ricerca formale. I criteri di ammissibilità per l’iscrizione a questo protocollo di ricerca formale non sono specificati, ma la preoccupazione è che saranno restrittivi. WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH non sono d’accordo con questo approccio e sottolineano la crescente evidenza che l’accesso ai bloccanti reversibili della pubertà e successivamente al trattamento ormonale che afferma il genere, se lo si desidera, è associato a una salute mentale positiva e al benessere sociale negli adolescenti con incongruenza di genere e che gli adolescenti sono soddisfatti di questi trattamenti e li percepiscono come essenziali e salvavita (Coleman et al., 2022). Siamo profondamente preoccupati che il NHS stia adottando approcci inappropriati per valutare il corpus stabilito di prove e stia quindi traendo conclusioni errate sottovalutando l’efficacia della soppressione della pubertà. È eticamente problematico costringere gli adolescenti a partecipare a uno studio di ricerca per accedere alle cure necessarie dal punto di vista medico; la partecipazione alla ricerca dovrebbe essere volontaria e non dovrebbe avvenire in condizioni coercitive e nella ricerca clinica “la sicurezza e il benessere dell’individuo prevalgono sugli interessi della scienza e della società” (National Health Service Health Research Authority, 2022). È anche profondamente preoccupante che il documento non descriva alcun processo per la fornitura di terapie a base di estrogeni o testosterone per adolescenti più grandi. In diversi punti del documento, c’è un’enfasi sull'”attenta esplorazione” della salute mentale, dello sviluppo neurologico e/o della famiglia o delle complessità sociali coesistenti di un bambino o di un giovane. C’è anche il suggerimento che un “piano di assistenza dovrebbe essere adattato alle esigenze specifiche dell’individuo dopo un’attenta esplorazione terapeutica…” WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH temono che ciò sembri implicare che i giovani che abbiano un autismo coesistente , altre differenze di sviluppo o problemi di salute mentale possano essere esclusi o subire inutili ritardi nell’accesso al trattamento di affermazione del genere. Ciò sarebbe iniquo, discriminatorio e fuorviante (Coleman et al., 2022). WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH raccomandano che la soppressione della pubertà, ove urgentemente indicata, possa essere avviata tempestivamente e proceda parallelamente e contemporaneamente a qualsiasi necessario chiarimento diagnostico di altre condizioni o trattamento di altre condizioni. Sebbene un’attenta valutazione sia imperativa, il ritardo indebito insito in un modello di assistenza non è un’opzione neutra e può causare danni significativi a coloro che accedono ai servizi (Coleman et al., 2022).
C’è un’affermazione allarmante nel riassunto secondo cui “l’intervento primario per i bambini e i giovani… è il sostegno e l’intervento psicosociale (inclusa la psicoeducazione) e psicologica”. In un’altra sezione, il documento prosegue affermando che uno dei risultati del processo di screening sarebbe “la dimissione con psicoeducazione…” In modo inquietante, questa decisione potrebbe essere presa senza parlare direttamente con il giovane o la famiglia. Prendendo insieme i punti 8 e 9, questo documento sembra considerare l’incongruenza di genere in gran parte come un disturbo di salute mentale o uno stato di confusione e rifiuta i trattamenti che affermano il genere su questa base. WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH richiamano l’attenzione sul fatto che questo approccio “psicoterapeutico”, che è stato utilizzato per decenni prima di essere sostituito dalla cura basata sull’affermazione del genere, non si è dimostrato efficace (AUSPATH, 2021 ; Coleman et al., 2022). In effetti, la negazione del trattamento di affermazione del genere con il pretesto di “terapia esplorativa” ha causato enormi danni alla comunità transgender e di genere diverso ed equivale a “conversione” o terapia “riparativa” sotto un altro nome.
Questo documento riafferma l’obsoleto “modello gatekeeping” di accesso all’assistenza per l’affermazione di genere. Ci sono molti riferimenti all’interno del documento ai pazienti che possono accedere alle cure ed essere indirizzati al successivo intervento solo se possono soddisfare i criteri stabiliti dal servizio. Ci sono affermazioni chiare secondo cui se gli adolescenti stanno assumendo ormoni per la soppressione della pubertà o per l’affermazione del genere ottenuti altrove, il servizio non fornirà alcuna assistenza. Lo scopo di questa sezione sembra essere quello di autorizzare il servizio a negare il trattamento e il monitoraggio della salute a bambini o giovani che hanno ottenuto farmaci senza il permesso del servizio. WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH affermano il diritto umano all’autodeterminazione nell’assistenza sanitaria (Organizzazione mondiale della sanità, 2017). Inoltre, tale azione contravviene agli aspetti fondamentali della costituzione del NHS (Dipartimento della salute e dell’assistenza sociale, 2021). I bambini e gli adolescenti possono contribuire in modo sostanziale al loro processo decisionale in materia di assistenza sanitaria, con la capacità adeguata all’età di soppesare i rischi e i benefici secondo il proprio giudizio (Amnesty International, 2020; Steinberg, 2013; Vrouenraets et al., 2021; Weithorn & Campbell, 1982). Inoltre, WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH raccomandano un approccio di minimizzazione del danno e incoraggiano i medici a lavorare con le persone che accedono alle cure da altre fonti in modo non giudicante per aiutarle a massimizzare il loro stato di salute (Coleman et al. ., 2022).
Il documento afferma che i medici generici sarebbero invitati a “avviare protocolli di salvaguardia” se un bambino o un giovane ottiene bloccanti della pubertà o ormoni da un’altra fonte. Questa raccomandazione, che vedrebbe le famiglie segnalate ai servizi di protezione dell’infanzia, è seriamente preoccupante. La bozza delle specifiche del servizio chiarisce che sarà difficile ottenere un rapido accesso alla soppressione della pubertà. Le famiglie che si trovano nella posizione di vedere il proprio figlio o la propria figlia precipitare in un’angoscia suicida mentre continuano a sperimentare cambiamenti puberali incongruenti, pur non essendo in grado di accedere a cure adeguate dal servizio NHS, possono prendere la difficile decisione di ottenere la soppressione della pubertà attraverso fonti non NHS , come genitori premurosi che affermano l’identità del loro bambino e sostengono l’assistenza sanitaria secondo gli standard di trattamento internazionali. Questi genitori correrebbero quindi il rischio di essere denunciati ai servizi di tutela dell’infanzia, una situazione ridicola e pericolosa; oppure un medico generico con una migliore comprensione dell’incongruenza di genere potrebbe essere messo a rischio di censura per aver rifiutato di fare un rinvio inappropriato alla protezione dei minori, contro le raccomandazioni del servizio specialistico. WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH ritengono che la specifica appropriata del servizio provvisorio dovrebbe invece supportare i medici generici e le famiglie a fornire la migliore assistenza basata sull’evidenza e compassionevole per i bambini e i giovani con incongruenza di genere, compreso l’accesso alla soppressione della pubertà e il genere – affermare gli ormoni dove indicato (Coleman et al., 2022; de Vries et al., 2021).
Nel complesso, WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH riscontrano in questo documento gravi difetti, un documento che potrebbe causare enormi danni e aggravare i tassi più elevati di suicidio vissute da questi giovani nel contesto di una continua patologizzazione e discriminazione. WPATH, ASIAPATH, EPATH, PATHA e USPATH esortano NHS England and Wales a riconsiderare il proprio approccio, che ora è contrario ai progressi compiuti in molti paesi del mondo e incongruente con le dichiarazioni dell’Organizzazione mondiale della sanità (2017) e dello Yogyakarta Principi (2007) relativi al diritto al più alto standard di salute raggiungibile.
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